Ir al contenido
Envelope
Instagram
Youtube
Facebook
C. Roberto Enciso, 24, 26586 Munilla, La Rioja
Llamar
Residencia Ítaca
Para personas mayores en La Rioja
Llama ahora al 674 87 90 80
Disponible las 24h
Formulario de Solicitud de Subvención
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
DNI/NIE/PASAPORTE
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Sexo
Mujer
Hombre
Estado civil
Casado/a
Viudo/a
Divorciado/a
Soltero/a
Teléfono
Dirección
Localidad
Provincia
Código postal
¿Tiene seguridad social?
Si
No
Nº de afiliación a la Seguridad Social
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
En calidad de:
Padre/madre/tutor de menor de 18 años
Representante legal o judicial
D.N.I./N.I.E/N.I.F/Pasaporte
Teléfono
Domicilio a efectos de notificaciones (calle, núm…)
Localidad
Provincia
Código postal
(Cumplimentar cuando el solicitante conviva con otras personas en el mismo domicilio habitual)
¿Tiene reconocido grado de discapacidad?
Si
No
Indicar grado discapacidad:
Si la respuesta es afirmativa indique la provincia donde se efectuó y año
¿Tiene reconocida la necesidad de asistencia de tercera persona para los actos esenciales de la vida diaria?
Si
No
Si la respuesta es afirmativa indique la provincia donde se efectuó y año
¿Tiene reconocida una incapacidad en grado de gran invalidez?
Si
No
Si la respuesta es afirmativa indique la localidad donde se efectuó y año
Certificado o volante histórico de empadronamiento de residir en La Rioja.
DNI Persona interesada
Informe médico actualizado y completo
Reconocimiento oficial del grado de discapacidad.
Justificante de ingresos (IRPF o declaración responsable).
Autorización para consulta de datos tributarios y patrimoniales.
Autorizo
Enviar
